اساسيات التئام الجروح Principles of Wound Healing
تعريف و اقسام الجروح
قطع او تهتك فالانسجه سواء كان نسيج جلدي او غشاء مخاطى او عضلات او اوتار و اربطه او حتي اوعيه دموية
جروح مغلقه Closed Wounds:
الجلد بها متصل
الكدمات،
الجذع او التمزق الجزئي،
القيله الدموية
جروح مفتوحه Open Wounds:
الجلد بها مفتوح
جروح جديدة او قديمة
قطعية،
متهتكة،
طعنيه او و خزية،
نارية،
انسماميه (انزعافية)،
متقرحة،
حبيبية
الجروح المغلقة
الكدمات Contusion
اصابة بالات غير حاده ينتج عنها نزيف من الشعيرات الدمويه يتغلغل داخل الانسجه و يصبح نتح التهابي و تورم و احيانا تضخم فالغدد اللمفاويه المجاوره و ربما يصاحبة الم شديد،
فى الحالات الشديده ربما ترتفع حراره الحيوان و يفقد الشهية
العلاج:
كمادات ماء بارد مباشره بعدها الدافئ بعد يوم من الاصابة 4-6 مرات يوميا جميع مره مدة نص ساعة،
راحه للحيوان،
استخدام المراهم المخدره (مثل مرهم الكوكايين 4 %)،
استخدام اربطه ضاغطه حول الكدم
الجذع او التمزق الجزئى Strain/Sprain
تقطيع جزئى فالعضلات او الاوتار او الاربطة
يعالج بنفس ما تم ذكرة فالكدمات
القيله الدمويه Hematoma
تجمع دموى تحت الجلد تتكون عاده بسرعه نتيجة لحادث او رفسه من حيوان احدث و تكون ساخنه غير مؤلمه لحظه حدوثها بعدها تكون بعد هذا بنفس درجه حراره الجسم بعد 7 ايام تقل فالحجم نتيجة تكون الفيبرين و يوجد قليل من السيرم بين فواصل الفيبرين و ممكن سماع اصوات حركة السيرم
ممكن حدوث عدوي صديديه لهذه القيلة
تعالج بمرهم اليود 5% للمساعدة على امتصاص المصل و النتح الالتهابي
بعد 7-10 ايام تفتح من الجزء الاسفل و تزال الجلطه الدمويه (يجب عدم تاخير الفتح اكثر من اسبوعين حتي لا يتكون نسيج ضام يشوة المكان
تمس من الداخل بصبغه يود و يوضع فيها فتيل يتم تغييرة جميع 24 ساعة
الجروح القطعيه Incised Wounds
تحدث بالالات الحاده كالمشرط و السكاكين و الزجاج
يحدث فيها نزيف غزير و تكون حواف الجرح مستويه و كميه الالم قليلة نسبيا
الجروح المتهتكه Lacerated Wounds
تحدث من الالات غير الحاده كالهرس تحت العجلات و السلك الشائك
كميه النزيف اقل من القطعية،
الحواف غير مستوية،
الالم شديد
الجروح الطعنيه (الوخزية) Punctured Wounds
تنتج من الالات المدببه كالسيوف و الخناجر و المسامير
تسمي جروح نافذه اذا نفذت الى احد تجاويف الجسم كالبطن و الصدر و المفاصل
تتميز ب: صغر فتحه الجرح،
عمق الجرح،
كميه نزيف قليلة نسبيا ،
درجه الم قليلة ما لم يحدث اختراق للاعصاب
الجروح النارية Gunshot
تنتج من طلقات الاعيره النارية كالبنادق و المسدسات
يتميز ب: فتحه دخول ضيقه منغمسه الحواف،
فتحه خروج (ان و جدت) تكون اوسع و متهتكه و ذات حواف منقلبه الى الخارج،
كميه الدم قليلة نسبيا ما لم يتم اختراق و عاء دموى كبير
الجروح الانسماميه (الانزعافية) Envenomed W.تنتج من لدغ الحيوانات السامه كالعقارب و الثعابين
مؤلمه جدا
الجروح المتقرحه Ulcerated W.
تنتج عن قرح و تكون خامله و ليس عندها استعداد للالتئام
عندها القابليه للنزيف من اقل احتكاك
الجروح الحبيبيه Granulated W.
جروح بدء بها الالتئام بالنسيج الحبيبي
اطوار عملية شفاء الجروح
الطور الالتهابي Inflammatory phase
الطور التحطمى Debridement phase..
الطور الاصلاحي..
(الالتئامي) Repair phase
الطور الناضج Maturation phase,,
الطور الالتهابي Inflammatory phase..
يحدث فجميع الانسجه المصابه او التي اجرى لها جراحة
شده الالتهاب يعتمد على قوه العامل المسبب..
يستمر ذلك الطور عده ساعات بعد الاصابة و ذلك يعتمد على درجه الاصابة و طبيعتها و وجود الجسم الغريب و العدوي من عدمها
استجابه و عائيه و خلوية
انقباض فالاوعيه الدمويه قرب منطقة الجرح (بسبب اطلاق الكاتيكول امينز) و ذلك يساعد فتقليل النزيف من الجرح
اثناء 5-10 دقيقة يحدث توسع فالاوعيه الدمويه فتخرج مكونات الدم الى منطقة الجرح و تتجمع هنالك الكرات البيضاء
تتحول ما ده الفيبرينوجين Fibrinogen الى فيبرين Fibrin
و ايضا يتم انتاج ما ده الفيبرونكتين Fibronectin و التي تعمل على ربط الخلايا مع الالياف الفيبرينيه و الكولاجينيه مع بعضها البعض
الناتج النهائى من هذا هو تكوين الخثره الفيبرينيه الخلويه Fibrocellular clot و التي تملا منطقة الجرح و تساعد على ربط حوافة و من بعدها غلقه
يعمل هذا على خلق بيئه غير اوكسجينيه فمنطقة الجرح مما يسبب موت سريع للكرات الدمويه البيضاء متعدده النواه فالمنطقة و ذلك يؤدى الى اطلاق انزيماتها و التي تساعد فالعملية الالتهابية
يحدث تحطم و انسداد فالاوعيه اللمفيه فمنطقة الاصابة فتحتبس السوائل و من بعدها تخرج علامات الالتهاب الحاد الموضعية (احمرار،
حرارة،
الم،
ورم)
بعد فتره تجف الخثره الفيبرينيه الخلويه و تتحول الى قشره Scab و التي تعمل كضمادة تقوم بحماية الجرح من التلوث لكنها غير مهمه فعملية الشفاء بل على العكس فان بعض الجروح تشفي بسرعه اكبر و هي رطبة مع عدم تكون قشرة
عند خياطه الجرح فان الخثره المتكونه تكون صغار فحجمها
الطور التحطمى Debridement phase
يبدا عاده بعد 6 ساعات من حدوث الاصابة و يستمر لفتره على حسب درجه التحطم للنسيج و درجه التلوث البكتيري
تهاجر المتعادلات الى منطقة الجرح فتقوم بابتلاع الجراثيم بعدها يحدث موت سريع لها و هذا بسبب الظروف غير الهوائيه و الحمضيه فمنطقة الجرح فتنطلق انزيماتها و التي تجذب و حيدات النواة الى المنطقة
تتحول و حيدات النواة بمجرد دخولها الانسجه الى خلايا اكله Macrophages و خلايا عملاقه متعدده النواه Gaint cells و التي تبتلع الانسجه المتحطمه كما و تجذب الخلايا الفيبرينيه Fibroblasts الى منطقة الجرح و تنبة تكوين الياف كولاجين ناضجة
الازاله الجراحيه للانسجه المتحطمه Surgical debridement مع تحسين المدد الدموى و التصريف فمنطقة الجرح تسرع عملية شفاء الجروح
الطور الاصلاحى (الالتئامي) Repair phase
يقسم الى اربع مراحل
المرحلة الطلائيه Epithelization
مرحلة هجره الخلايا الفيبرينيه Fibroblast Migration
مرحلة تكوين النسيج الحبيبي Formation of Granulation Tissue
المرحلة الانقباضيه للجرح Wound Contraction
المرحلة الطلائيه Epithelization
اول علامات الشفاء هو تكوين الطلائيه على حواف الجرح و التي تبدا تخرج اثناء 12 ساعة من حدوث الاصابة حيث تتكاثر الخلايا القاعديه Basal cells فمنطقة البشره و من بعدها تهاجر الى المناطق التي فيها نقص فهذه الخلايا
لو كانت قشره الجرح موجوده فان الخلايا الطلائيه تهاجر اسفل منها و تستمر فالتكاثر حتي تتلامس الخلايا من اطراف الجرح مع بعضها فيقفل الجرح و تسقط القشرة
فالجروح التي يتم خياطتها نجد ان الخلايا الطلائيه تهاجرمن تحت هذي الخيوط و ربما يقود ذلك لحدوث تقرن Keratinized و التهاب موضعى و ربما تخرج خراجات الغرز Stitch abscesses
بصورة عامة فان الجرح المخيط يتم تغطيتة بالطلائيه اثناء 12-24 ساعة
اذا تضمن الجرح طبقه الادمه فان تكوين الطلائيه يسبقها تكوين النسيج الحبيبي Granulation tissue بعده ايام او اسابيع او حتي شهور
معدل تكوين الطلائيه يختلف حسب مكان الجرح فالجسم فهو فالخيل الذي فيه جرح حجمة 400 سم فمنطقة الخاصره يساوى 0.2 ملم/يوم و فمنطقة الاطراف يساوى 0.09 ملم/يوم
اهم العوامل التي تعيق تكوين الطلائيه ما يلي:
العدوى،
زياده انتاج النسيج الحبيبي،
التغيير للجرح اثناء فترات قصيرة،
انخفاض درجه الحرارة،
قله معدل الاوكسوجين
مرحلة هجره الخلايا الفيبرينيه Fibroblast Migration
تنشا من الخلايا الميزنكايميه فالنسيج الضام القريب من مكان الجرح
تخرج عاده فاليوم الثالث او الرابع بعد الاصابة و تستمر نشطه 14-21 يوم
تتحرك الى الجرح و تستمر فالحركة حتي تتلامس مع بعضها البعض
تفرز المكونات الارضيه للجرح (بروتين و جليكوبروتين) و التي يعتقد انها مهمه لتخزين الياف الكولاجين
تعمل على تكوين الياف الكولاجين و ذلك من اليوم الرابع و مع زياده تكوينها فان محتوي المادة الارضيه يقل
تصطف الالياف مبدئيا بشكل عمودى لسطح الجلد بعدها بنضوج الجرح فانها تصبح موازيه لسطح الجلد
مرحلة تكوين النسيج الحبيبي Formation of Granulation Tissue
يبدا ظهورة فالاسبوع الاول
ناتج عن تكاثر الشعيرات الدمويه و التي تكون حلقات تنمو خلف الخلايا الفيبرينيه و تكون الكثير من الجسور الاتصاليه فيما بينها
فائدة تكوينه:
يصبح سطح لهجره خلايا بطانه الاوعيه الدمويه Endothelial فوقه
يحمى من العدوى
عملية انقباض الجرح تتركز حوله
يحمل الخلايا الفيبرينيه المسئوله عن تكوين الالياف
المرحلة الانقباضيه للجرح Wound Contraction عملية يتم بها تقليل حجم فتحه الجرح فالجلد و هذا عن طريق انقباض حواف الجرح جميعها باتجاة المركز و هي عملية مستقله عن تكوين الطلائية
تعمل الخلايا العضلى فيبرينيه Myofibroblasts على الانقباض محدثه تقلص فحجم الجرح
عملية انقباض الجرح تكون جيده فالمناطق من الجلد التي يصبح بها فضفاض و غير مشدود مما يؤدى الى قله حجم الندبه المتكونة
بعض العوامل التي تؤدى الى ايقاف عملية انقباض الجرح:
تلامس خلايا الجلد من الحواف المختلفة مع بعضها البعض
تساوى معدل الشد للجلد مع قوي السحب القابضة
وجود نسيج حبيبي زائد عن المعدل الطبيعي و الذي يعيق قدره الجلد على الانقباض
استعمال الرقع الجلديه كاملة السمك Full thickness skin على الجرح قبل اليوم الخامس من بدا عملية الشفاء
الطور الناضج Maturation phase
يتميز بقله فاعداد الخلايا الفيبرينية
زياده فالاوعيه الدمويه و الياف الكولاجين و قوه الشد السطحى للجرح
قوه الشد السطحى للجرح ناتجه عن اصطفاف الياف الكولاجين بصورة موازيه لسطح الجلد
تكوين زياده من حزم الكولاجين المتلامسة
اشهر المطهرات المستخدمة فغسيل الجروح
بوفيدون ايودين (بيتادين) Povidone-iodine (Betadine)يستخدم تركيز 0.1 – 0.2 % (1-2 مل فلتر ما ء) فغسيل الجروح
كلورهكسدين (هبيكلنز) Chlorhexidine (Hibiclens) يستعمل بتركيز 0.05% (1 جزء من محلول 2% كلورهكسيدين الى 40 جزء من الماء)
بيروكسيد الهيدروجين (ماء الاوكسجين)
قاتل للابواغ
التركيز 3% محطم للانسجه و سام للخلايا الفيبرينية
ربما يسبب تكوين جلطات فالاوعيه الدمويه الصغيرة القريبه من منطقة الجرح لذا فانه يعتبر غير مناسب كغسيل للجرح
عملية غسيل و تنظيف الجروح
فعاله عند نفاذها للجرح بضغط على الاقل 7 ضغط/بوصة2(استعمال سرنجه حقن 30-60 مل و ابره مقاس 18)
الضغط 10-15ضغط/بوصة2 يزيل حوالي80% من الاوساخ و البكتيريا فالجرح (رش الجرح بوعاء تنظيف الزجاج)
ينظف الجرح باستعمال الضمادات و احيانا نستخدم المشرط او المقص لازاله الانسجه الميتة،
والضمادات المستخدمة عاده تشمل
شاش لاصق جاف
شاش او قطن مبلل بمحلول ملح فسيولوجى معقم
