الرفرفه الاذينيةهى اضطراب نظمى يصيب اذينى القلب و يؤدى الى تسارع فانقباض الاذينين بتردد منتظم يتراوح ما بين 250 – 350/ دقيقه [1]،
مما يؤدى الى انتقال التسرع الى البطينين حيث تكون سرعه البطينين اقل من ذلك.
وذلك لانة عاده ما يرافق الرفرفه الاذينيه احصار اذينى بطينى بمقدار (2 : 1) او بمقدار (3 : 1) مما يجعل سرعه القلب تكون 13 او 12 سرعه الاذينين.
لذا فان الرفرفه الاذينيه تنضم الى فئه التسرعات الاذينيه و تدعي كذلك بتسرعات فوق بطينيه لان مصدرها ليس بطين القلب،
ولكن تسرع البطين و بالتالي تسرع القلب ينجم عن انتقال التسرع من الاذينين الى البطينين.

تشخيص الرفرفه الاذينيه يصبح باستعمال مخطط القلب الكهربائى و هذا باكتشاف تسارع الاذينين على شكل موجات P متتاليه تشبة اسنان المنشار.
خطر الرفرفه الاذينيه يكمن فتاثيرها على عضله القلب و على و ظيفه القلب من ناحية،
وتشكل خثرات فزوايا الاذين الايسر ممكن ان تكون الاسباب =فحدوث سكته دماغية.
لذا فان علاج الرفرفه الاذينيه يكمن فالتحكم بسرعه القلب،
محاوله تقويم النظم و الوقايه من المضاعفات الاحتشائيه بتجنب نشوء الخثرات.

اعراض الرفرفه الاذينيه تشمل اعراض تسرع القلب من حيث شعور بالخفقان،
التعب السريع خلال اداء التمارين او القيام بمجهود بدني،
هبوط فضغط الدم يرافقة دوخة.
فى بعض الحالات و بخاصة اذا كان المريض يعانى من قصور القلب فان تسرع القلب و الرفرفه الاذينيه يصبح لها تاثير سلبى على قدره القلب على الضخ،
وبالتالي على و ظيفه القلب بشكل عام،
هذا يعني ان بعض حالات الرجفان الاذينى ربما تصل بالمريض الى وضع حرج يجبر ادخالة و حده العنايه المركزة.

نشاه الرفرفه الاذينية

تنشا الرفرفه الاذينيه بسبب دوران الشاره الناقله فالاذنين بشكل متكرر،
مما يسبب و صول الشاره الناقله بتردد 250 – 300 دقيقه للعقده الاذينيه البطينية،
هذه العقده تكون فنصف الحالات بدور الحران،
اى انها غير مستعده بعد لنقل الشاره الناقله للبطينين،
فيحصل انتقال الشاره جميع ثاني مرة،
هذا يدعي احصار اذينى بطينى 2-1،
فتكون النتيجة تسارع قلبي بمقدار 120 – 150 دقيقة[2] [3].

تقسيم الرفرفه الاذينية

1. النوع الاول و يدعي كذلك بالشائع و هذا لانة يشكل 90% من حالات الرفرفه الاذينية.
   تدور الشاره الناقله فهذا النوع حول الدسام ثلاثى الشرف فاذين ايمن،
   اثناء دورانها حول الدسام تعبر منطقة بين دسام ثلاثى الشرف و مصب و ريد اجوف سفلى تدعي “تضيق جوفى ثلاثى الشرف” (بالانجليزية: cavotricuspid isthmus)؛
   هذا التضيق له اهمية اذ انه ممكن علاج الرفرفه اجتثاث قثطري.
   يتم التفريق هنا بين دوران الشاره الناقله مع او ضد عقارب الساعة.

تكمن الفوائد العملية لهذا التصنيف فامكانيه علاجة باستعمال اجتثاث قثطرى (بالانجليزية: Catheter Ablation) لقطع الطريق على الشاره الناقله و ايقاف الحركة الدائريه للشاره الناقلة،
هذه الكيفية تم اختراعها فعام 1992،
وتقدر نسبة النجاح فعلاج النوع الاول و الشائع للرفرفه ب 90%[3] [4].

1. النوع الثاني هنا تمر الشاره الناقله بطرق ثانية غير الطريق الماره بالتضيق،
   وتكون عاده بسرعات اكبر تصل 340–430دقيقة،
   هنا يصبح احصار اذينى بطينى بدرجه اعلي ك3-1 او 4-1 بحيث تصل ربع او ثلث الشارات الى البطين.

الانتشار الوبائي

الرفرفه الاذينيه من الحالات المنتشره فالمرضى،
حيث تقدر حصتها من المرضي الذين يدخلون المستشفي بسبب تسارعات اذينيه ب 10% من مجموع التسارعات الاذينية.
نسبة الاصابة بالرفره لمن اعمارهم تقل عن 50 عاما هي 5100.000 لتزيد فوق سن الثمانين لتصل 587100.000،
مما يعني ان العمر يعتبر عاملا مستقلا للمرض[3].

تشخيص

يتم تشخيص الرفرفه الاذينيه باعتماد مخطط القلب الكهربائي،
حيث تلاحظ تكررات موجه P على شكل اسنان المنشار،
فى غالب الاحيان ممكن الاعتماد على شكل مخطط القلب الكهربائى للتشخيص اذا كان يرافق الرفرفه احصار اذينى بطيني،
فى بعض الحالات الخاصة يتم التاكد من التشخيص باستعمال دواء الادينوسين و الذي يوقف انتقال الشاره الناقله عبر العقده الاذينيه البطينيه و بالتالي تخرج “اسنان المنشار” بشكل و اضح،
وبخاصة فغياب الاحصار الاذينى البطيني.

فى الحالات التي يصعب بها تشخيص الرفرفه الاذينية،
يمكن حقن ما ده الادينوسين بالوريد،
مما يسبب احصارا اذينيا بطينيا تاما (من الدرجه الثالثة) لبضعه ثوان،
وبالتالي تخرج موجات الشاره فالاذين على شكل اسنان المنشار بشكل و اضح بغياب مركب QRS.

مضاعفات

تشبة مضاعفات الرفرفه الاذينيه مضاعفات الرجفان الاذيني،
حيث ممكن تقسيمها الى مضاعفات نظمية،
ومضاعفات احتشائية.

مضاعفات نظمية

تنشا المضاعفات النظميه عن انتقال الشاره المحفزه من الاذين الى البطين،
وبما ان سرعه تحفيز الاذين خلال الرفرفه الاذينيه تتراوح ما بين 250-350 فالدقيقة،
فان انتقال هذي الشاره الى البطين سيؤدى الى تسارع بطينى بهذه السرعات،
ولكن بسبب وجود العقده الاذينيه البطينيه فان هذي تعمل على منع انتقال هذي السرعات الخطره الى البطينين،
فتسمح بمرور جميع ثاني او جميع ثالث شاره الى البطين.
هذا ما نسمية احصار اذينى بطينى و يضاف الى تلك التسميه نسبة الاحصار،
فيقال 1:2 او 1:3 اذا ما لحق جميع ثاني او جميع ثالث شاره انقباضه بطينية.
لذا فغالبا ما تنشا انقباضات بطينيه متسارعه تتراوح ما بين 100 الى 180 فالدقيقة.

يؤدى التسارع القلبي الى التقليل من فاعليه ضخ الدم بسبب عدم اكتمال امتلاء البطين بالدم قبل القذف القلبي.
هذا يؤدى الى خفض الترويه لعدد من الاعضاء كالدماغ (قد تخرج على شكل دوخة)،
او عضله القلب (يؤثر هذا على قوه العضله و ربما يضر فيها اذا استمر لفتره ايام فاكثر)[5].

• قصور القلب الحاد: و يحدث بسبب التسارع حينما تعجز عضله القلب عن ضخ الدم بسبب عدم توفر الوقت لامتلائها،
  مما يؤدى الى حدوث و ذمه رئويه و بالتالي ضيق النفس،
  كما ينجم عنها ضعف عام و عجز عن التاليان بمجهود.
• قصور القلب المزمن: و ينجم بسبب اجهاد عضله القلب بسبب تسارع القلب لفتره طويلة،
  وينجم عن هذا انخفاض الكسر القذفى الى نسب تصل الى 20%،
  كما ممكن ان يتسبب بحدوث سكته قلبيه فبعض الحالات الشديدة[6][7].
• تحول الرفرفه الاذينيه الى رجفان اذيني: حيث يلاحظ ان اكثر من نص حالات الرفرفه الاذينيه (56%) تتحول مع مرور الزمن الى رجفان اذيني[8].

مضاعفات احتشائية

تشبة المضاعفات الاحتشائيه للرفرفه الاذينيه تلك الناجمه عن الاذيني،
فمرضي الرفرفه الاذينيه معرضون للاصابة بالسكته الدماغية،
كما ان نسبة حدوثها تقارب نسب حدوثها فالرجفان الاذيني،
وتزيد اذا تخلل فترات الرفرفه الاذينيه رجفان اذيني[9].
كما ان هنالك دراسات تشير الى ان خطر الاصابة بالسكته الدماغيه عند مرضي الرفرفه الاذينيه تراوح تلك عند مرضي الرفرفه الاذينيه بل احيانا ربما تتجاوزها[8].

تنجم المضاعفات الاحتشائيه بسبب عدم انقباض الاذينين فحالة الرفرفه الاذينية،
فجدران الاذين تراوح مكانها خلال الرفرفه مما يؤدى الى ركود الدم فزوايا الاذين،
ومن بعدها تخثره،
لتنتقل الخثره فجاه (بسبب عطسه او تحرك مثلا) الى البطين،
فيتم نقلها اثناء الشرايين الى مختلف انحاء الجسم بما بها الدماغ.
فى هذي الحالة فان الخثره تسبب انسدادا فاحد شرايين الدماغ مسببه السكته الدماغية[10].

علاج

عند علاج الرفرفه لابد من مراعاه شقى العلاج:

العلاج النظمي

و يهدف اما الى تحديد سرعه القلب و اجتناب التسارعات القلبيه المؤثره سلبيا على العضله القلبية،
او الى استعاده نظم القلب الطبيعي.
لذا فان العلاج النظمى من ناحيه الهدف المرجو منه يقسم الى نوعين:

• علاج لكبح سرعه القلب و اجتناب التسرعات القلبية.
• تقويم النظم و يهدف الى استعاده النظم الجيبي.

الوقايه من المضاعفات الاحتشائية

ويتمثل فو صف مضادات التخثر و تدعي كذلك بمميعات الدم.
وهي تحمى المريض من تكون خثرات فزاويه الاذين،
وبالتالي تخفض نسبة الاصابة بالسكته الدماغيه لتعود الى المستويات الطبيعية[8].

العلاج النظمي

تحديد سرعه القلب

غالبا ما يخرج المرض على شكل تسرع قلبي و تكون سرعه دقات القلب تتراوح ما بين 120 الى 180 دقه فالدقيقة.
هذا التسارع لابد من كبحة لتحسين و ضعيه المريض و اراحتة من جهة،
ولحماية عضله القلب من الانهاك و الاعياء،
ومن بعدها حمايتها من التضرر و خسران قوه العضله القلبية.
يتم التحكم بسرعه النبض من اثناء اعطاء ادويه نظميه تعمل على ابطاء انتشار الشاره الناقله اثناء عضله القلب،
او من اثناء التاثير على سرعه عبور الشاره الناقله للعقده الاذينيه الجيبيه و بالتالي منع انتقال التسارع الاذينى الى البطين.
اهم الادويه النظميه التي ممكن استخدامها فتحديد سرعه القلب:

• حاصرات بيتا: و تعمل على ابطاء سرعه انتقال الشاره عبر العضله القلبية.
• حاصرات قنوات الكالسيوم و بالذات من نوعيه فيراباميل و التي تعمل بالاضافه الى كبح سرعه انتشار الشاره الى كبح انتقال الشاره عبر العقده الجيبيه البطينية.

تعليق: لا يجوز الجمع بين الفئتين سابقتى الذكر لخطر حصول احصار اذينى بطينى تام.

• مركبات الديغيتاليس و التي تعمل على كبح سرعه القلب.
• مضادات اضطراب النظم من الفئه الثالثة و التي تعمل على تاخير اعاده الاستقطاب و بالتالي كبح سرعه القلب من جهة،
  كما انها تساعد على تقويم النظم من جهه اخرى.

وكثيرا ما يتطلب الامر الخلط بين بعض من هذي الادوية،
وبالعاده فان استجابه الرفرفه الاذينيه للعلاج الدوائى اقل من استجابه الرجفان الاذيني.

تقويم النظم

يعتمد تقويم النظم على محاوله استعاده النظم الطبيعي للقلب و هو النظم الجيبى المنطلق من العقده الجيبيه على طرف الاذين الايمن للقلب.

هنالك نوعان اساسيان لتقويم النظم:

• تقويم دوائي: و يعتمد على اعطاء مضادات اضطراب النظم التي تعمل بنسب نجاح متفاوته على تقويم النظم.
• تقويم كهربائي: و يعتمد على تمرير تيار كهربائى قوي عبر الاذينين للحظة،
  يصار بها الى استثاره كافه خلايا الاذين (والقلب) فنفس اللحظه و ادخالها فطور الحران بنفس الوقت،
  مما يعطى العقده الجيبيه الفرصه لاستعاده قياده النظم القلبي.

اهم مخاطر تقويم النظم هو التسبب فحدوث سكته دماغيه نتيجة لانتقال خثره تكونت فزاويه الاذين خلال الرفرفه الى البطين بعد انتظام حركة الاذين،
ومن بعدها انتقالها من هنالك الى الشرايين الدماغيه و التسبب فاحتشاء احدها و بالتالي الضرر بما يلى هذا الوعاء من انسجه مخية.

القثطره الاجتثاثية

يمكن استعمال القثطره الاجتثاثيه فاجتثاث الرفرفه الاذينية،
وذلك من اثناء قطع الطريق على الشاره الناقله التي تدور حول الدسام ثلاثى الشرف فالاذين الايمن (بخاصة النوع الاول الشائع) عند مرورها فالتضيق ما بين مدخل الوريد الاجوف السفلى و طرف الدسام ثلاثى الشرف،
تسمي هذي المنطقة بالتضيق الجوفى ثلاثى الشرف (بالانجليزية: cavotricuspid isthmus)،
لذا فان هذي العملية تدعي مجازا باجتثاث التضيق (بالانجليزية: isthmus ablation).
الاجتثاث يتم عن طريق احداث ندبه فالتضيق،
بحيث ان الندبه المتكونه من نسيج ضام عازله للتيار الكهربى و بالتالي للشاره الناقلة،
بهذا تقطع الطريق على دوران الشارة.
احداث الندبه يتم عبر الكوى الحرارى او الكهربي،
او عن طريق التجميد،
وذلك بادخال قثطار عبر الوريد الى الاذين الايمن،
الوصول الى منطقة التضيق،
ومن بعدها الكوي.

الوقايه من المضاعفات الاحتشائية

لا يتوقف علاج الرفرفه الاذينيه على علاج سرعه القلب،
فالخثرات المتكونه فزوايا القلب،
والتى تسبب سكته قلبيه تشكل خطرا على جوده الحياة للمريض،
فالشلل الناجم عن كهذه السكتات يؤثر سلبا و بشكل جدى على حياة المرضى،
وقد يقعدهم[10].

للوقايه من المضاعفات الاحتشائيه فان تمييع الدم هو اهم عامل لخفض نسبة خطر حدوث الجلطه الدماغيه الى المستويات الطبيعية.
هنالك الكثير من الدراسات التي قارنت خطر حدوث السكته الدماغيه و تشكل الخثرات فزاويه الاذين الايسر بنسب حدوث هذا عند مرضي الرجفان الاذيني،
لتصل الى ان النسب متشابهه تماما[8] الامر الذي حذا الى جعل العلاج باستعمال مضادات التخثر لتمييع الدم هو الحل الامثل لمرضي الرفرفه الاذينيه تماما كما هو الحال عند مرضي الرجفان الاذيني.
(

رجفان اذينى # الوقايه من المضاعفات الاحتشائية)

• الرفرفة الاذينية