تكوين قشرة على الجررح

 

اساسيات التئام الجروح Principles of Wound Healing

تعريف واقسام الجروح
قطع او تهتك في الانسجة سواء كان نسيج جلدي او غشاء مخاطي او عضلات او اوتار واربطة او حتى اوعية دموية

جروح مغلقة Closed Wounds:
الجلد فيها متصل
الكدمات، الجذع او التمزق الجزئي، القيلة الدموية

جروح مفتوحة Open Wounds:
الجلد فيها مفتوح
جروح حديثة او قديمة
قطعية، متهتكة، طعنية او وخزية، نارية، انسمامية (انزعافية)، متقرحة، حبيبية

الجروح المغلقة
الكدمات Contusion
اصابة بالات غير حادة ينتج عنها نزيف من الشعيرات الدموية يتغلغل داخل الانسجة ويكون نتح التهابي وتورم واحيانا تضخم في الغدد اللمفاوية المجاورة وقد يصاحبه الم شديد، في الحالات الشديدة قد ترتفع حرارة الحيوان ويفقد الشهية
العلاج:
كمادات ماء بارد مباشرة ثم الدافئ بعد يوم من الاصابة 4-6 مرات يوميا كل مرة لمدة نصف ساعة، راحة للحيوان، استعمال المراهم المخدرة (مثل مرهم الكوكايين 4 %)، استعمال اربطة ضاغطة حول الكدم

الجذع او التمزق الجزئي Strain/Sprain
تقطيع جزئي في العضلات او الاوتار او الاربطة
يعالج بنفس ما تم ذكره في الكدمات

القيلة الدموية Hematoma
تجمع دموي تحت الجلد تتكون عادة بسرعة نتيجة لحادث او رفسة من حيوان اخر وتكون ساخنة غير مؤلمة لحظة حدوثها ثم تكون بعد ذلك بنفس درجة حرارة الجسم بعد 7 ايام تقل في الحجم نتيجة تكون الفيبرين ويوجد قليل من السيرم بين فواصل الفيبرين ويمكن سماع اصوات حركة السيرم
يمكن حدوث عدوى صديدية لهذه القيلة
تعالج بمرهم اليود 5% للمساعدة على امتصاص المصل والنتح الالتهابي
بعد 7-10 ايام تفتح من الجزء الاسفل وتزال الجلطة الدموية (يجب عدم تاخير الفتح اكثر من اسبوعين حتى لا يتكون نسيج ضام يشوه المكان
تمس من الداخل بصبغة يود ويوضع بها فتيل يتم تغييره كل 24 ساعة

الجروح القطعية Incised Wounds
تحدث بالالات الحادة كالمشرط والسكاكين والزجاج
يحدث بها نزيف غزير وتكون حواف الجرح مستوية وكمية الالم قليلة نسبيا

الجروح المتهتكة Lacerated Wounds
تحدث من الالات غير الحادة مثل الهرس تحت العجلات والسلك الشائك
كمية النزيف اقل من القطعية، الحواف غير مستوية، الالم شديد

الجروح الطعنية (الوخزية) Punctured Wounds
تنتج من الالات المدببة كالسيوف والخناجر والمسامير
تسمى جروح نافذة اذا نفذت الى احد تجاويف الجسم كالبطن والصدر والمفاصل
تتميز ب: صغر فتحة الجرح، عمق الجرح، كمية نزيف قليلة نسبيا ، درجة الم قليلة ما لم يحدث اختراق للاعصاب

الجروح النارية Gunshot

تنتج من طلقات الاعيرة النارية كالبنادق والمسدسات
يتميز ب: فتحة دخول ضيقة منغمسة الحواف، فتحة خروج (ان وجدت) تكون اوسع ومتهتكة وذات حواف منقلبة الى الخارج، كمية الدم قليلة نسبيا ما لم يتم اختراق وعاء دموي كبير

الجروح الانسمامية (الانزعافية) Envenomed W.تنتج من لدغ الحيوانات السامة كالعقارب والثعابين
مؤلمة جدا

الجروح المتقرحة Ulcerated W.
تنتج عن قرح وتكون خاملة وليس عندها استعداد للالتئام
عندها القابلية للنزيف من اقل احتكاك

الجروح الحبيبية Granulated W.
جروح بدء فيها الالتئام بالنسيج الحبيبي

اطوار عملية شفاء الجروح
الطور الالتهابي Inflammatory phase
الطور التحطمي Debridement phase..
الطور الاصلاحي.. (الالتئامي) Repair phase
الطور الناضج Maturation phase,,

الطور الالتهابي Inflammatory phase..
يحدث في جميع الانسجة المصابة او التي اجري لها جراحة
شدة الالتهاب يعتمد على قوة العامل المسبب..
يستمر هذا الطور عدة ساعات بعد الاصابة وهذا يعتمد على درجة الاصابة وطبيعتها ووجود الجسم الغريب والعدوى من عدمها
استجابة وعائية وخلوية
انقباض في الاوعية الدموية قرب منطقة الجرح (بسبب اطلاق الكاتيكول امينز) وهذا يساعد في تقليل النزيف من الجرح
خلال 5-10 دقائق يحدث توسع في الاوعية الدموية فتخرج مكونات الدم الى منطقة الجرح وتتجمع هناك الكرات البيضاء
تتحول مادة الفيبرينوجين Fibrinogen الى فيبرين Fibrin
وكذلك يتم انتاج مادة الفيبرونكتين Fibronectin والتي تعمل على ربط الخلايا مع الالياف الفيبرينية والكولاجينية مع بعضها البعض
الناتج النهائي من ذلك هو تكوين الخثرة الفيبرينية الخلوية Fibrocellular clot والتي تملا منطقة الجرح وتساعد على ربط حوافه ومن ثم غلقه
يعمل ذلك على خلق بيئة غير اوكسجينية في منطقة الجرح مما يسبب موت سريع للكرات الدموية البيضاء متعددة النواة في المنطقة وهذا يؤدي الى اطلاق انزيماتها والتي تساعد في العملية الالتهابية
يحدث تحطم وانسداد في الاوعية اللمفية في منطقة الاصابة فتحتبس السوائل ومن ثم تظهر علامات الالتهاب الحاد الموضعية (احمرار، حرارة، الم، ورم)
بعد فترة تجف الخثرة الفيبرينية الخلوية وتتحول الى قشرة Scab والتي تعمل كضمادة تقوم بحماية الجرح من التلوث لكنها غير مهمة في عملية الشفاء بل على العكس فان بعض الجروح تشفى بسرعة اكبر وهي رطبة مع عدم تكون قشرة
عند خياطة الجرح فان الخثرة المتكونة تكون صغيرة في حجمها

الطور التحطمي Debridement phase

يبدا عادة بعد 6 ساعات من حدوث الاصابة ويستمر لفترة على حسب درجة التحطم للنسيج ودرجة التلوث البكتيري
تهاجر المتعادلات الى منطقة الجرح فتقوم بابتلاع الجراثيم ثم يحدث موت سريع لها وذلك بسبب الظروف غير الهوائية والحمضية في منطقة الجرح فتنطلق انزيماتها والتي تجذب وحيدات النواه الى المنطقة
تتحول وحيدات النواه بمجرد دخولها الانسجة الى خلايا اكلة Macrophages وخلايا عملاقة متعددة النواة Gaint cells والتي تبتلع الانسجة المتحطمة كما وتجذب الخلايا الفيبرينية Fibroblasts الى منطقة الجرح وتنبه تكوين الياف كولاجين ناضجة
الازالة الجراحية للانسجة المتحطمة Surgical debridement مع تحسين المدد الدموي والتصريف في منطقة الجرح تسرع عملية شفاء الجروح

الطور الاصلاحي (الالتئامي) Repair phase
يقسم الى اربع مراحل
المرحلة الطلائية Epithelization
مرحلة هجرة الخلايا الفيبرينية Fibroblast Migration
مرحلة تكوين النسيج الحبيبي Formation of Granulation Tissue
المرحلة الانقباضية للجرح Wound Contraction

المرحلة الطلائية Epithelization
اول علامات الشفاء هو تكوين الطلائية على حواف الجرح والتي تبدا تظهر خلال 12 ساعة من حدوث الاصابة حيث تتكاثر الخلايا القاعدية Basal cells في منطقة البشرة ومن ثم تهاجر الى المناطق التي بها نقص في هذه الخلايا
لو كانت قشرة الجرح موجودة فان الخلايا الطلائية تهاجر اسفل منها وتستمر في التكاثر حتى تتلامس الخلايا من اطراف الجرح مع بعضها فيقفل الجرح وتسقط القشرة
في الجروح التي يتم خياطتها نجد ان الخلايا الطلائية تهاجرمن تحت هذه الخيوط وقد يقود هذا لحدوث تقرن Keratinized والتهاب موضعي وقد تظهر خراجات الغرز Stitch abscesses
بصورة عامة فان الجرح المخيط يتم تغطيته بالطلائية خلال 12-24 ساعة
اذا تضمن الجرح طبقة الادمة فان تكوين الطلائية يسبقها تكوين النسيج الحبيبي Granulation tissue بعدة ايام او اسابيع او حتى شهور
معدل تكوين الطلائية يختلف حسب مكان الجرح في الجسم فهو في الخيل الذي به جرح حجمه 400 سم في منطقة الخاصرة يساوي 0.2 ملم/يوم وفي منطقة الاطراف يساوي 0.09 ملم/يوم
اهم العوامل التي تعيق تكوين الطلائية ما يلي:
العدوى، زيادة انتاج النسيج الحبيبي، التغيير للجرح خلال فترات قصيرة، انخفاض درجة الحرارة، قلة معدل الاوكسوجين

مرحلة هجرة الخلايا الفيبرينية Fibroblast Migration
تنشا من الخلايا الميزنكايمية في النسيج الضام القريب من مكان الجرح
تظهر عادة في اليوم الثالث او الرابع بعد الاصابة وتستمر نشطة 14-21 يوم
تتحرك الى الجرح وتستمر في الحركة حتى تتلامس مع بعضها البعض
تفرز المكونات الارضية للجرح (بروتين وجليكوبروتين) والتي يعتقد انها مهمة لتخزين الياف الكولاجين
تعمل على تكوين الياف الكولاجين وهذا من اليوم الرابع ومع زيادة تكوينها فان محتوى المادة الارضية يقل
تصطف الالياف مبدئيا بشكل عمودي لسطح الجلد ثم بنضوج الجرح فانها تصبح موازية لسطح الجلد

مرحلة تكوين النسيج الحبيبي Formation of Granulation Tissue
يبدا ظهوره في الاسبوع الاول
ناتج عن تكاثر الشعيرات الدموية والتي تكون حلقات تنمو خلف الخلايا الفيبرينية وتكون العديد من الجسور الاتصالية فيما بينها
فوائد تكوينه:
يكون سطح لهجرة خلايا بطانة الاوعية الدموية Endothelial فوقه
يحمي من العدوى
عملية انقباض الجرح تتركز حوله
يحمل الخلايا الفيبرينية المسئولة عن تكوين الالياف

المرحلة الانقباضية للجرح Wound Contraction عملية يتم فيها تقليل حجم فتحة الجرح في الجلد وذلك عن طريق انقباض حواف الجرح جميعها باتجاه المركز وهي عملية مستقلة عن تكوين الطلائية
تعمل الخلايا العضلي فيبرينية Myofibroblasts على الانقباض محدثة تقلص في حجم الجرح
عملية انقباض الجرح تكون جيدة في المناطق من الجلد التي يكون فيها فضفاض وغير مشدود مما يؤدي الى قلة حجم الندبة المتكونة
بعض العوامل التي تؤدي الى ايقاف عملية انقباض الجرح:
تلامس خلايا الجلد من الحواف المختلفة مع بعضها البعض
تساوي معدل الشد للجلد مع قوى السحب القابضة
وجود نسيج حبيبي زائد عن المعدل الطبيعي والذي يعيق قدرة الجلد على الانقباض
استخدام الرقع الجلدية كاملة السمك Full thickness skin على الجرح قبل اليوم الخامس من بدا عملية الشفاء

الطور الناضج Maturation phase
يتميز بقلة في اعداد الخلايا الفيبرينية
زيادة في الاوعية الدموية والياف الكولاجين وقوة الشد السطحي للجرح
قوة الشد السطحي للجرح ناتجة عن اصطفاف الياف الكولاجين بصورة موازية لسطح الجلد
تكوين زيادة من حزم الكولاجين المتلامسة

اشهر المطهرات المستخدمة في غسيل الجروح
بوفيدون ايودين (بيتادين) Povidone-iodine (Betadine)يستخدم تركيز 0.1 – 0.2 % (1-2 مل في لتر ماء) في غسيل الجروح

كلورهكسدين (هبيكلنز) Chlorhexidine (Hibiclens) يستخدم بتركيز 0.05% (1 جزء من محلول 2% كلورهكسيدين الى 40 جزء من الماء)
بيروكسيد الهيدروجين (ماء الاوكسجين)
قاتل للابواغ
التركيز 3% محطم للانسجة وسام للخلايا الفيبرينية
قد يسبب تكوين جلطات في الاوعية الدموية الصغيرة القريبة من منطقة الجرح لذلك فانه يعتبر غير مناسب كغسيل للجرح

عملية غسيل وتنظيف الجروح
فعالة عند نفاذها للجرح بضغط على الاقل 7 ضغط/بوصة2(استخدام سرنجة حقن 30-60 مل وابرة مقاس 18)
الضغط 10-15ضغط/بوصة2 يزيل حوالي80% من الاوساخ والبكتيريا في الجرح (رش الجرح بوعاء تنظيف الزجاج)
ينظف الجرح باستخدام الضمادات واحيانا نستخدم المشرط او المقص لازالة الانسجة الميتة، والضمادات المستخدمة عادة تشمل
شاش لاصق جاف
شاش او قطن مبلل بمحلول ملح فسيولوجي معقم